Видовете дентална помощ, закупувана от НЗОК в полза на децата и възрастните пациенти е в различен обем. За някои от дейностите се дълоки фиксирано доплащане, а когато пациентите изрично желаят да ползват различни материали, извън посочените от НЗОК, се доплащат допълнителни суми, които са предварително определени от лечебните заведения.
Темата за здравноосигурените лица (ЗОЛ) в денталната медицина е повече от актуална днес, тъй като сериозно се различава от начина на финансиране на клинични пътеки и процедури в медицинската помощ. Годишният пакет от дентални дейности е ограничен само до определени манипулации, въпреки различните нужди на ЗОЛ.
На основание Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) качеството „осигурено лице” се придобива задължително по силата на закона. В най-общия случай българското гражданство е в основата на придобиване на това качество и няма връзка с полагането на трудова дейност.
Граждани на друга държава също могат да придобият качеството „осигурено лице” за целите на задължителното здравно осигуряване, но при наличие на предвидените в ЗЗО условия.
Не са задължително осигурени в НЗОК лицата, които съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност подлежат на здравно осигуряване в друга държава – членка.
Задължително осигурени в НЗОК са:
- Всички български граждани, които не са граждани и на друга държава;
- Българските граждани, които са граждани и на друга държава и постоянно живеят на територията на Република България;
- Чуждите граждани или лицата без гражданство, на които е разрешено дългосрочно или постоянно пребиваване в Република България, освен ако е предвидено друго в международен договор, по който Република България е страна;
За чуждите граждани, които краткосрочно и продължително пребивават в страната, здравноосигурителна вноска не се дължи. Те заплащат стойността на оказаната им медицинска помощ, освен ако за тях е в сила международен договор, по който Република България е страна, на основание чл. 39, ал. 5 от ЗЗО.
На основание чл. 34, ал. 1, т. 2 от ЗЗО, задължението за осигуряване на лицата възниква от датата на получаване на разрешение за дългосрочно или постоянно пребиваване.
- Лицата с предоставен статут на бежанец, хуманитарен статут или с предоставено право на убежище;
- Чуждестранните студенти и докторанти, приети за обучение във висши училища и научни организации у нас по реда на Постановление на Министерския съвет № 103 от 1993 г. за осъществяване на образователна дейност сред българите в чужбина и Постановление на Министерския съвет № 228 от 1997 г. за приемане на граждани на Република Македония за студенти в държавните висши училища на Република България;
- Лицата, извън посочените до тук, за които се прилага законодателството на Република България съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (правилата, въведени с Регламент на Съвета (ЕИО) № 1408 от 14 юни 1971 г. и регламент за неговото прилагане, и/или Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета и регламент за неговото прилагане, и с всички други регламенти, които ги изменят, допълват или заменят).
Пакетите, с които българските граждани разполагат за дентални дейности са според Националния рамков договор /НРД/.Този договор е за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ДВ, бр. 82 от 2021 г.) и Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури.
Националният рамков договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България и но не е с еднакви пакети от дейности за деца и възрастни. Дейностите, които НЗОК заплаща за тези две групи са различни и на различна стойност, което ще се разгледа в тази статия.
Този договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България.
Договорът е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на дентална помощ.
Всички клаузи на този Национален рамков договор са в съответствие с действащото българско законодателство.
Последният подписан НРД за дентални дейности 2023-20251, е подписан на 01.09.2023 г., в София между Националната здравноосигурителна каса, от една страна, и Българския зъболекарски съюз.
Предмет на НРД са правата и задълженията по оказването на дентална помощ в рамките на чл. 55 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на:
- Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и районните здравноосигурителни каси (РЗОК);
- Българския зъболекарски съюз (БЗС) и неговите районни колегии;
- изпълнителите на дентална помощ (ИДП);
- здравноосигурените лица (ЗОЛ).
Националният рамков договор създава условия за гарантиране и упражняване на правата на ЗОЛ в съответствие с действащото законодателство в Република България. /Чл. 5. / Всички ЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на дентална помощ независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.
Освен всичко гореизброено за НРД, се връщам на обема от дейности, които НЗОК заплаща за ЗОЛ и на разликата при деца и възрастни.
Един от най-често срещаните въпроси към лекарите по дентална медицина е: ,,На какво имам право по НЗОК годишно за дентални дейности?“, както и ,,Аз съм здравноосигурен, имам здравна книжка и какво мога да използвам по нея?
Двата въпроса съдържат идентично питане, но по различен начин. Всяко ЗОЛ получава своето право на определен обем дентални дейности съгласно Националния рамков договор за денталните дейности, сключен между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз. Т.е. сама по себе си ,,синята книжка“ не носи определени финансови суми. Друга особеност, на която пациентите не обръщат внимание, е това дали лекарят по дентална медицина дали има сключен договор с НЗОК. Това е важно, защото ЗОЛ не може да упражни полагащото му се право на определен обем от дейности, ако не е изпълнено условието за сключен договор между дентален лекар и НЗОК.
Важен факт също е, че здравноосигурителната книжка е с точно определен обем и дейности и при тяхното използване от пациента се изчерпва и се дължи заплащане за всяка допълнителна дейност над полагащия се обем дейности.
Здравноосигурените лица над 18-годишна възраст имат право на пакет дентални дейности, който включва:
В първичната извънболнична дентална помощ:
а) обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни, веднъж за съответната година, като доплащането от здравноосигуреното лице е 1,80 лв.
б) до три лечебни дейности, които могат да бъдат:- обтурация с химичен композит или амалгама (пломба), като доплащането от пациента е 4,00 лв.и/или
в) екстракция (изваждане) на постоянен зъб с анестезия (упойка), за което доплащането от пациента е 4,00 лв.
г) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза за период от 4 години, в т.ч. и контролни прегледи до два месеца след поставяне на протезата;
д) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза за период от 4 години, в т.ч. и контролни прегледи до два месеца след поставяне на протезата.
Специализираната хирургична извънболнична дентална помощ:
а) специализиран обстоен преглед, като доплащането от пациента е 1,80 лв.;
б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия - доплащането от пациента е 7,50 лв.;
в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия - доплащането от пациента е 13,50 лв.;
г) контролен преглед след някоя от последните две дейности, като доплащането от пациента е 0,80 лв.
Отделно НЗОК заплаща дейностите по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени челюсти - горна и долна, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години, без ограничение на възрастта. Цената, заплащана от НЗОК за възстановяване функцията на дъвкателния апарат при обеззъбени лица не включва материала за протезата и медико-техническата дейност за изработката й.
Денталните дейности, на които здравноосигурените лица под 18-годишна възраст имат право и са платени (изцяло или частично) от НЗОК са следните:
Обстоен преглед със снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година, при който се доплаща 1.80 лв.; до 4 лечебни дейности за съответната календарна година, като в тях се включват:
Първична дентална помощ:
Обтурация с амалгама или химиокомпозит (пломба) - без доплащане;
Екстракция (вадене на зъб) на временен зъб - без доплащане;
Екстракция на постоянен зъб - без доплащане;
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб - доплащане 4,70 лв.;
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб - доплащане 6,00 лв.
Специализирана дентална помощ:
Специализиран хирургичен обстоен преглед (доплащане 1,80 лв.);
инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия (доплащане 3,00 лв.);
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия (доплащане 5,00 лв.);
Контролен преглед след някоя от горните две дейности (доплащане 0,80 лв.)
За първичната дентална помощ на здравноосигурените лица под 18 години и над 18 години не е в еднакъв обем. При ЗОЛ под 18 годишна възраст НЗОК заплаща до четири лечебни дейности, докато за всички ЗОЛ над 18 години е само три дейности за година.
Впечатление прави, че НЗОК заплаща дейност при възрастните, например обтурация (пломба) само с определен материал. В случая това са химичен композит или амалгама, за които ясно е посочено доплащането от страна на пациента. По време на лечебно-диагностичните дейности, ако пациентите предпочетат материали, средства или методики невключени в посочения пакет, пациентите дължат заплащане по цени на лечебното заведение (доплащат се цени, предварително определени от лечебните заведения, като не е задължително да са еднакви за всяко).
За всяка една използвана дейност по НЗОК от пациентите, е нужно при всяко посещение да представят своята здравноосигурителна книжка. Когато страниците за ползвана дентална помощ от здравноосигурителната книжка са изписани, не е нужно да се издава нова здравна книжка. При изчерпване на страниците в здравноосигурителната книжка, към нея се използва допълнителен лист-притурка (по образец) за извършени дентални дейности.
Интересен момент представлява §7. от НРД за дентални дейности 2023-2025 г. - “При осъществяване на дейностите по лечение на кариес чрез обтурация с амалгама не се използва дентална амалгама за дентално лечение на пациенти с млечни зъби, на деца под 15 г. и на бременни и кърмещи жени, освен когато това се счита за абсолютно необходимо от страна на лекаря по дентална медицина въз основа на специфичните медицински нужди на пациента.”
Само едно изречение договорните страни в НРД поставят под въпрос използването на денталната амалгама за лицата под 15 г., също така и за бременните и жените кърмачки, като се оставя само алтернативния химиокомпозит, заплащан от НЗОК.
Изводи:
Дългосрочните практики на НЗОК да заплаща само за най-евтините материали при изработка на обтурация (пломба) не води до дълготрайно качество, поради влошените спецификите на използваните материали спрямо материалите от ново поколение.
Много често се случва, обтурация от химикомпозит да не издържи повече от няколко месеца, особено при деца, поради множество специфики свързани с храненето, растежа на челюстите и др. Това налага нейната подмяна и направата на нова обтурация. Проблемът е, че НЗОК не заплаща за втора обтурация, ако не са минали 12 календарни месеца от датата на изработка.
Трябва да се отбележи, че разликата в денталните пакети между лица под 18 годишна възраст и лицата над 18 годишна възраст е дискриминационна. Лечението на постоянни зъби е от особена важност за всяко лице, независимо от неговата възраст, вместо това НЗОК предлага на лицата над 18 г. само да екстрахират своите постоянни зъби, вместо да ги запазят след лечение.
Друг дискриминационен момент свързан с изработката на протези за лица над 65 г. възраст с решение на комисията за дискриминация, като към днешен момент от тях може да се възползва всяко лице със осигурителни права.
Автор: Ховагимян, Х.
,,Права на здравноосигурените лица според Националния рамков договор за дентални дейности“, Научна конференция ,,Знание, наука, технологии, иновации“ от 15.12.2023 г., стр. 404-410, **ISSN 2815-3472 (print), ISSN 2815-34800 (CD).